上虞区环保局备案申请表

一、申请单位基本信息

1. 单位名称：

（请填写申请单位的全称）

2. 单位地址：

（请详细填写单位的地址，包括街道、门牌号等）

3. 法定代表人：

（请填写法定代表人的姓名）

4. 联系人及电话：

（请填写负责环保备案申请的联系人姓名及联系电话）

5. 营业执照编号/统一社会信用代码：

（请填写单位的营业执照编号或统一社会信用代码）

二、项目基本信息

1. 项目名称：

（请填写项目的具体名称）

2. 项目地址：

（请详细填写项目的地址，包括街道、门牌号等）

3. 项目总投资：

（请填写项目的总投资额）

4. 项目类型：

（请根据项目实际情况选择，如工业、商业、服务业等）

5. 项目规模：

（请描述项目的规模，如建筑面积、占地面积等）

6. 项目主要产品/服务：

（请简要描述项目的主要产品或提供的服务）

7. 项目预计投产日期：

（请填写项目预计开始运营的日期）

三、环保措施及承诺

1. 环保设施：

（请详细描述项目中将采取的环保设施和措施）

2. 污染物排放：

（请描述项目运营过程中可能产生的污染物种类及排放量）

3. 环境影响评估：

（请提供项目的环境影响评估报告或相关文件）

4. 环保承诺：

（请承诺遵守国家和地方的环保法律法规，确保项目环保合规）

四、附件

1. 营业执照复印件

2. 项目可行性研究报告

3. 环境影响评估报告

4. 其他相关文件

五、申请单位声明

本单位保证所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担因提供虚假信息所产生的一切法律责任。

申请单位（盖章）：__

法定代表人签字：__

日期：年月____日

注： 本申请表需由申请单位填写并加盖公章，同时附上所有必要的附件。请确保所有信息的准确性和完整性，以便顺利完成环保备案流程。