环保排污备案申请表

一、申请单位基本信息

1. 单位名称：

（请填写申请单位的全称）

2. 单位地址：

（请详细填写申请单位的地址，包括街道、门牌号等）

3. 法定代表人：

（请填写法定代表人的姓名）

4. 联系人及电话：

（请填写负责环保排污备案申请的联系人姓名及联系电话）

5. 营业执照编号：

（请填写申请单位的营业执照编号）

二、排污信息

1. 主要污染物种类：

（请列出申请单位排放的主要污染物种类，如：废水、废气、固体废物等）

2. 排放量：

（请详细填写各种污染物的年排放量）

3. 排放方式：

（请说明污染物的排放方式，如：直接排放、间接排放等）

4. 排放去向：

（请说明污染物的排放去向，如：河流、大气、土地等）

5. 排放标准：

（请说明污染物排放是否符合国家或地方的排放标准）

三、环保设施及管理

1. 环保设施：

（请列出申请单位已安装的环保设施，如：污水处理设施、废气处理设施等）

2. 环保设施运行情况：

（请说明环保设施的运行情况，包括运行时间、运行效率等）

3. 环保管理措施：

（请说明申请单位采取的环保管理措施，如：定期检查、员工培训等）

四、承诺与声明

1. 遵守法律法规：

（请声明申请单位将遵守国家和地方的环保法律法规）

2. 接受监督检查：

（请声明申请单位将接受环保部门的监督检查）

3. 信息真实性：

（请声明申请单位提供的信息真实、准确、完整）

五、附件

1. 营业执照复印件：

（请提供营业执照的复印件）

2. 环保设施运行记录：

（请提供环保设施的运行记录）

3. 污染物排放监测报告：

（请提供污染物排放的监测报告）

4. 其他相关证明材料：

（如有其他相关证明材料，请一并提供）

以上为环保排污备案申请表的基本格式和内容要求。申请单位需根据自身实际情况，详细填写相关信息，并确保所提供的信息真实、准确。环保排污备案是企业履行环保责任的重要环节，有助于提高企业的环保意识和管理水平，促进可持续发展。通过备案，环保部门可以更好地监管企业的排污行为，确保环境安全。